821.101
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31 janvier 1996
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Règlement d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (RALILAMal) |
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Etat au |
Le Conseil d'Etat de la République et Canton de Neuchâtel,
vu la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), du 18 mars 19941);
vu l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), du 27 juin 19952);
vu la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LILAMal), du 4 octobre 19953),
arrête:
Département de la santé et des affaires sociales
Article premier4) 1Le Département de la santé et des affaires sociales (ci-après: le département) est chargé de l’application de la législation fédérale et cantonale en matière d’assurance-maladie obligatoire des soins.
2Il veille notamment à ce que les personnes soumises à l’assurance obligatoire soient affiliées auprès d’un assureur et pourvoit à la réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics.
Service de l'assurance-maladie
Art. 2 1Le service de l’assurance-maladie (ci-après: le SAM) est l’autorité d’exécution du département.
2Il veille à ce que les assureurs, les employeurs, les assurés, les services administratifs cantonaux et communaux se conforment aux dispositions légales fédérales et cantonales. Il édicte à cet effet les directives nécessaires.
3Le SAM peut procéder à toutes investigations utiles aux fins d’établir la soumission à l’obligation d’assurance ou la justification de la classification. Les services de l’administration cantonale, les services communaux, les employeurs, les assureurs et les assurés sont tenus de fournir au SAM tous les renseignements utiles à l’exécution de ses tâches ou propres à justifier une révision de la classification.
4Le SAM évalue chaque année les incidences financières des normes de classification. Il compare les normes de classification avec celles d’autres régimes sociaux et rédige tous rapports utiles à l’intention du chef du département. Il donne son préavis au chef du département et à la commission de l’assurance-maladie.
Art. 35) Le service de l'action sociale est l'autorité compétente d'aide sociale au sens de l'article 90, alinéa 3, OAMal.
Service de l'asile et des réfugiés
Art. 3a6) 1Le SAM affilie, au besoin, les personnes concernées, soumises à la loi fédérale sur l'asile, du 26 juin 1998, sur demande du service de l'asile et des réfugiés (ci-après: SAR).
2Par "personnes concernées, soumises à la loi fédérale sur l'asile", on entend les requérants d'asile (détenteurs d'un livret N), les personnes admises à titre provisoire (détentrices d'un livret F), ainsi que les personnes à protéger ne possédant pas d'autorisation de séjour (détentrices d'un livret S).
3Sous réserve de dispositions fédérales en la matière, l'effectif peut faire l'objet d'une affiliation auprès d'un ou de plusieurs assureurs.
4Sont réservées les dispositions de l'article 2 LILAMal dans les cas admis par le SAR.
b) en matière de réduction des primes
Art. 3b7) 1Le SAM peut, avec l'accord du département, déléguer au SAR la compétence de réduire les primes des personnes concernées, soumises à la loi fédérale sur l'asile, dans la mesure où leurs primes ne sont pas à la charge de la Confédération.
2Le SAM édicte les instructions nécessaires et veille à leur application.
3Le coût de la réduction des primes est pris en charge par le budget du SAM.
Art. 48) Le service de la santé publique est l'autorité compétente pour enregistrer la récusation des fournisseurs de prestations au sens de l'article 44, alinéa 2, LAMal ainsi que pour recevoir et traiter les demandes de garantie de paiement pour les traitements extracantonaux selon l'article 41, alinéa 3, LAMal.
Commission de l'assurance-maladie
Art. 59) 1La commission de l'assurance-maladie est une commission consultative, nommée au début de chaque période législative par le Conseil d'Etat.
2Elle est composée:
a) du conseiller ou de la conseillère d'Etat, chef-fe du département;
b) du directeur ou de la directrice du SAM;
c) de l'adjoint-e au directeur ou à la directrice du SAM;
d) d'un-e représentant-e du service juridique de l'Etat;
e) du ou de la chef-fe du service de la santé publique;
f) du ou de la chef-fe du service de l'action sociale;
g) d'un-e représentant-e de la Caisse cantonale neuchâteloise de compensation;
h) d'un-e ou deux représentant-e(s) de l'organe faîtier des assureurs-maladie;
i) de trois personnes au plus disposant de connaissances spécifiques en matière d'assurance-maladie.
3La commission examine les rapports du SAM et préavise sur toute question relative à l’application ou la modification de la LILAMal ou de ses dispositions d’exécution.
4La commission peut requérir l'avis de tiers.
5Le secrétariat de la commission est assumé par le SAM.
Art. 6 1Seuls peuvent pratiquer l’assurance-maladie sociale dans le canton les assureurs autorisés au sens de la législation fédérale et dont le champ d’activité s’étend au canton.
2Sont réputés "conventionnés", les assureurs ayant adhéré à la convention prévue à l’article 30 LILAMal. Les autres sont réputés "non conventionnés".
3Seuls les assureurs conventionnés peuvent prétendre au remboursement de leurs créances irrécouvrables.
Art. 7 1Les assureurs peuvent adhérer, collectivement ou individuellement, à la convention d’application de la législation cantonale.
2La demande d’adhésion peut être déposée en tout temps auprès du SAM.
3Le SAM fixe les conditions préalables, techniques et, le cas échéant, financières, ainsi que la date de l’adhésion en tenant compte des travaux d’actualisation du fichier.
4Dans la règle, l’adhésion porte effet au début d’une année civile.
Art. 8 1L’Etat peut dénoncer la convention, pour la fin d’une année, moyennant un préavis d’une année au moins.
2Il signifie la dénonciation à tous les assureurs conventionnés et informe les assurés de ses conséquences.
Art. 9 1L’assureur conventionné peut se retirer de la convention pour la fin d’une année, moyennant un préavis d’une année au moins. Il est tenu d’informer ses assurés des conséquences de la dénonciation.
2Le retrait est adressé par écrit au SAM, accompagné d’un exemplaire de l’information destinée aux assurés.
Art. 10 1En cas de violation grave des dispositions légales, réglementaires ou conventionnelles, le Conseil d’Etat peut, après avertissement, exclure l’assureur fautif de la convention pour la fin de l’année en cours ou, si nécessaire, avec effet immédiat.
2L’assureur exclu est soumis aux règles applicables aux assureurs non conventionnés. Le SAM informe tous les assurés concernés des conséquences de l’exclusion.
a) personnes soumises à l'obligation d'assurance
Art. 11 1Le SAM veille à ce que les personnes soumises à la loi soient affiliées auprès d’un assureur autorisé au sens de l’article 6 du présent règlement. Il les invite, au besoin, à justifier de leur affiliation dans un délai de 20 jours.
2Constitue la preuve d’une affiliation, tout document émis par un assureur permettant de constater, sans ambiguïté, l’existence d’une couverture pour les frais de soins au nom de l’assuré.
3Les représentants légaux sont responsables de l’affiliation des personnes placées sous leur autorité.
b) soumission à l'assurance suisse sur requête
Art. 12 1Les assureurs communiquent au SAM les admissions et démissions des personnes soumises à l’assurance sur requête au sens des articles 3 et 6, alinéa 1, OAMal.
2Les personnes intéressées ne peuvent pas bénéficier d’un subside au sens de l’article 9 LILAMal.
c) personnes demeurant soumises à l'obligation d'assurance
Art. 13 1Les personnes qui transfèrent leur domicile à l’étranger, mais demeurent soumises à l’obligation d’assurance au sens des articles 4 et 5 OAMal, sont tenues de l’annoncer à leur assureur.
2L’assureur est seul responsable du contrôle de l’affiliation dans le temps et du respect des règles légales relatives au changement d’assureur.
Art. 1410)
Art. 15 1Le SAM prononce d’office l’affiliation lorsque celle-ci n’est pas prouvée dans le délai prévu à l'article 11 du présent règlement et fixe la date à laquelle elle prend effet.
2Les affiliations d’office sont réparties équitablement entre les assureurs conventionnés, en tenant compte, le cas échéant, du sociétariat des autres membres de la famille. Exceptionnellement, lorsque les circonstances le justifient, l’affiliation d’office peut être prononcée auprès d’un assureur non conventionné.
3Sont réservés les exceptions, les dates d’effets et les délais prévus par le droit fédéral.
b) annulation de l'affiliation d'office
Art. 16 1Le SAM annule l'affiliation d'office si elle se révèle injustifiée.
2L’assuré peut être condamné à des frais administratifs équitables pour avoir négligé ou refusé de fournir au SAM les documents permettant d’éviter l’affiliation d’office.
3L'assureur d'office est également autorisé à percevoir des frais.
a) travailleurs au bénéfice d'une autorisation de séjour de moins de trois mois
Art. 1711) 1Les employeurs sont tenus d’assurer les travailleurs étrangers dont l’activité dépendante relève d’une autorisation de séjour de moins de trois mois, lorsqu’ils ne bénéficient pas d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse.
2L’employeur est tenu de prélever le montant des primes sur le salaire de l’assuré et de le verser à l’assureur.
3En cas de négligence, l’employeur est responsable des conséquences d’un défaut d’affiliation et du paiement des primes.
4Le service des étrangers attire l'attention des employeurs sur leurs obligations et communique au SAM copie de toutes les autorisations de séjours délivrées.
Art. 1812) 1Pour les personnes concernées, soumises à la loi fédérale sur l'asile, l'employeur est tenu de prélever le montant des primes, de la franchise et de la quote-part sur le salaire de l’assuré et de les verser à l’assureur.
2En cas de négligence, l’employeur est responsable des conséquences d’un défaut du paiement des primes, de la franchise et de la quote-part.
3Le SAR attire l'attention des employeurs sur leurs obligations.
Obligations des assureurs sociaux
Art. 18a13) L'assurance sociale ou la caisse de chômage qui verse à une personne concernée, soumise à la loi fédérale sur l'asile, des indemnités destinées à compenser un salaire est tenue, sous réserve des dispositions de la législation fédérale sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité, de prélever sur les indemnités le montant des primes, de la franchise et de la quote-part indiqué par l'assureur et de le verser à celui-ci.
Avance ou report de la date d'affiliation
a) lors de l'affiliation initiale
Art. 19 1Le SAM veille au respect des dispositions fédérales quant au délai d’affiliation.
2Il corrige, au besoin, la date d’affiliation communiquée par l’assureur.
3Lorsque plusieurs assureurs annoncent simultanément ou successivement une affiliation, le SAM invite l’assuré à se déterminer clairement dans un délai de 20 jours. A défaut, il choisit l’assureur.
4Il informe l’assureur de toute affiliation tardive au sens de l’article 5, alinéa 2, LAMal.
b) lors d'un changement d'assureur conventionné
Art. 20 1Le SAM veille à ce que le changement d’assureur n’entraîne ni double affiliation, ni interruption.
2Lorsque les dates de démission et d’admission ne concordent pas, il avance ou reporte la date du changement d’assureur.
Art. 21 1Lorsqu’une personne soumise à l’assurance obligatoire des soins disparaît du canton, son affiliation est suspendue, le cas échéant jusqu’à son retour, mais au plus pendant une période de 24 mois dès l’enregistrement de la suspension par le SAM.
2Si la personne disparue n’a pas réintégré son domicile dans le canton durant cette période, elle est radiée de l’effectif de son assureur.
3L’assuré est réintégré dans ses droits et obligations dès le jour où il réapparaît. Si l’assuré n’avait en réalité jamais quitté le canton, la suspension est annulée.
Dispense de l'obligation d'assurance
Art. 2214) Les personnes assurées à l'étranger peuvent être dispensées, en application des articles 2 et 6 OAMal, de l'obligation d'assurance suisse, lorsqu'elles bénéficient d'une couverture étrangère équivalente.
Art. 2315) 1La demande de dispense est adressée au SAM, accompagnée d’une formule officielle éditée par ce service, établissant que le requérant bénéficie auprès d’un assureur étranger d’une couverture garantissant:
a) la prise en charge totale des frais d’hospitalisation en division commune des hôpitaux publics du canton, aux tarifs prévus par ceux-ci pour les patients non bénéficiaires de la convention neuchâteloise d’hospitalisation;
b) la prise en charge des traitements ambulatoires;
c) la prise en charge totale des frais liés à la maternité, y compris la grossesse, notamment les frais d’accouchement en division commune des hôpitaux publics du canton, aux tarifs prévus par ceux-ci pour les patientes non bénéficiaires de la convention neuchâteloise d’hospitalisation.
d) la prise en charge des frais de soins dans un établissement médico-social.
2Lorsque l’attestation de garantie signée de l’assureur étranger comporte des réserves, la dispense est refusée.
Art. 24 La demande de dispense doit être présentée dans les trois mois dès l'arrivée dans le canton, accompagnée de l’attestation prévue à l’article 23 du présent règlement.
Art. 2516) 1Lorsque les conditions d’octroi sont remplies, le SAM délivre une dispense qui en précise la durée de validité.
2A l’échéance de la dispense, le SAM examine si les conditions d’octroi d’une nouvelle dispense sont remplies.
Art. 26 Les personnes domiciliées à l'étranger, résidant temporairement dans le canton à des fins de stage ou de formation sont soumises à l'obligation d'assurance. Elles peuvent en être dispensées aux conditions de l'article 23 du présent règlement.
Art. 27 Les personnes au bénéfice d’une dispense dont les conditions d’octroi ne sont plus remplies sont tenues de s’affilier sans délai conformément à la loi.
Art. 2817) 1Les assureurs conventionnés annoncent immédiatement au SAM toute admission et démission d’assurés, le type de couverture de l’assuré et sa modification.
2Conformément à l’article 90, alinéa 3 in fine, OAMal, les assureurs conventionnés communiquent au SAM les actes de défaut de biens délivrés contre leurs assurés en vue du remboursement de leurs créances.
3Le SAM fixe les modalités et le contenu des communications.
b) assureurs non conventionnés
Art. 29 Les assureurs non conventionnés transmettent au SAM copie de toutes les décisions prononçant l’exclusion d’un assuré soumis à l’assurance obligatoire au sens de dispositions fédérales.
Fichier cantonal des affiliations et des classifications
Art. 30 1Le SAM tient le fichier cantonal des affiliations et des classifications.
2A l’égard des assureurs conventionnés et des personnes soumises à l’obligation d’assurance, les données du fichier du SAM font foi.
3Le SAM communique aux assureurs conventionnés toutes les mutations utiles à l’exécution de leurs tâches.
4Les assureurs non conventionnés n’ont accès aux données du fichier que sur demande individuelle motivée. Le SAM peut exiger l’avance des frais administratifs.
Réduction des primes; subsides
Section 1: Classification des assurés
Art. 31 Les normes de classification sont arrêtées chaque année par le Conseil d’Etat.
a) personnes bénéficiaires de l'aide sociale
Art. 3218) 1Sur demande des autorités cantonales et communales compétentes au sens de la législation sur l'action sociale, ainsi que des tuteurs et curateurs, les assurés bénéficiant de l'aide sociale matérielle sont classifiés dans la catégorie des bénéficiaires dont la prime est subventionnée intégralement. Est réservé le cas où la prime de l'assureur dépasse le subside fixé pour cette catégorie d'assurés, selon les modalités arrêtées par le Conseil d'Etat.
2La demande est adressée au SAM sur une formule officielle, éditée par lui après consultation du service de l’action sociale.
3Les autorités compétentes, les tuteurs et curateurs sont responsables des données figurant dans la demande. Ils sont tenus d’annoncer sans délai la date à laquelle l’aide sociale prend fin.
4En règle générale, le début et la fin des subsides doivent correspondre au début et à la fin de l’aide sociale matérielle. Le département peut prévoir des exceptions.
b) personnes bénéficiaires de prestations complémen-taires à l'AVS/AI
Art. 3319) 1Les personnes bénéficiaires de prestations complémentaires à l'AVS/AI sont classifiées d'office dans la catégorie des bénéficiaires dont la prime est subventionnée intégralement jusqu'à concurrence du montant fixé chaque année par le Département fédéral de l'intérieur.
2La Caisse cantonale neuchâteloise de compensation communique au SAM toutes ses décisions d’octroi, de modification ou de suppression de prestations complémentaires.
3La date de début de subside coïncide avec le début des prestations complémentaires. Le cas échéant, l’assureur restitue à l’assuré les primes déjà versées par celui-ci. Le décompte avec l’assureur s’effectue sur l’exercice courant.
4Lorsque les prestations complémentaires sont supprimées avec un effet rétroactif supérieur à l’exercice en cours, le SAM réclame directement à l’assuré les primes des exercices précédents.
c) personnes de condition indépendante
Art. 33a20) 1Les assurés de condition indépendante au sens du recensement fiscal perçoivent un subside chaque année sur demande conformément à l'article 17, alinéa 1, 2e phrase, LILAMal.
2Le SAM informe les assurés de condition indépendante lorsque leur revenu déterminant s'inscrit dans les normes de classification donnant accès à un subside.
3Pour pouvoir obtenir un subside, les assurés doivent déposer une demande formelle auprès du SAM dans un délai de 3 mois dès la communication prévue à l’alinéa 2. La date de réception de la demande est déterminante. Les articles 34a à 34c sont applicables pour le surplus.
4La classification de l’assuré qui n’agit pas dans le délai prévu à l’alinéa 3, rétroagit à la date de réception de la demande.
5Le subside prend automatiquement fin le 31 décembre de l'année courante.
a) taxation ordinaire; principe
Art. 3421) La décision de taxation ordinaire de l'année courante est déterminante pour l'établissement de la classification annuelle. Est réputée ordinaire la décision de taxation portant sur une période annuelle de 360 jours. L'article 34c est réservé.
b) date d'effet de la classification
Art. 34a22) 1Lorsque la taxation fiscale de l'année courante a été déposée par l'assuré dans le délai ordinaire prescrit par le service compétent pour la taxation, la classification prend effet au 1er janvier de l'année courante si elle est en sa faveur, au 1er du mois suivant si elle est en sa défaveur.
2Lorsqu'un délai supplémentaire a été accordé par l'autorité de taxation compétente pour le dépôt de la déclaration fiscale de l'année courante, la classification prend effet au 1er janvier de l'année courante si elle est en faveur de l'assuré, au 1er avril si elle est en sa défaveur.
3Lorsque l'assuré bénéficiaire n'a pas déposé sa déclaration fiscale de l'année courante dans le délai ordinaire imparti par le service compétent pour la taxation sans avoir obtenu de ce service un délai supplémentaire, il est classifié d'office dans la catégorie des personnes non bénéficiaires avec effet au 1er avril de l'année courante. L'assuré est reclassifié à sa demande selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.
4Lorsque l'assuré bénéficiaire n'a pas déposé sa déclaration fiscale de l'année courante dans le délai supplémentaire accordé par le service compétent pour la taxation, il est classifié d'office dans la catégorie des personnes non bénéficiaires avec effet au 1er avril de l'année courante. L'assuré est reclassifié, à sa demande selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.
c) absence de taxation ordinaire
Art. 34b23) 1L'assuré qui ne fait pas l'objet d'une taxation ordinaire peut demander la révision de sa classification selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.
2Lorsque la taxation fiscale ordinaire n'est pas établie durant l'année courante, une nouvelle classification ne peut prendre effet, au plus tôt, qu'au 1er janvier de l'année de notification de la taxation.
3La nouvelle taxation peut prendre effet au 1er janvier de l'année précédente si l'assuré établit que le retard ne lui est pas imputable.
Art. 34c24) Toute décision de taxation d'office ou de taxation prorata temporis entraîne la classification dans le groupe des assurés non bénéficiaires. L'assuré est reclassifié, à sa demande selon la procédure prévue pour la classification intermédiaire au sens de l'article 18 LILAMal.
Art. 3525)
Art. 3626) 1La classification familiale au sens de l’article 20 LILAMal comprend les conjoints, ou le détenteur de l’autorité parentale (famille monoparentale), ainsi que les enfants mineurs à charge qui résident au domicile familial.
2Le revenu déterminant de la famille comprend les revenus et fortunes de tous ses membres, à l'exception du revenu de l'enfant mineur provenant d'une formation professionnelle.
Classification communauté domestique
Art. 37 1Les personnes vivant en ménage commun sont classifiées en communauté domestique lorsque leurs relations s’apparentent à celles de la famille. La classification est déterminée selon les règles de la classification familiale au sens de l’article 36 du présent règlement.
2Les assurés majeurs classifiés en communauté domestique sont tenus conjointement de signaler sans délai au SAM toute modification de la composition de la communauté domestique et/ou des revenus et fortunes de ses membres. Le SAM informe les assurés de cette obligation.
Classification présumée des adultes
Art. 38 1Les assurés célibataires âgés de moins de 25 ans, et ceux dont le revenu effectif n’atteint pas la limite inférieure fixée par le Conseil d’Etat, ne sont pas soumis à la classification annuelle au sens de l’article 34 du présent règlement; ils sont classifiés d’office dans la catégorie des personnes "non bénéficiaires".
2Sur demande, le SAM révise la classification selon les règles de la classification intermédiaire. La nouvelle classification est, en principe, valable jusqu’au terme de l’année courante.
Classification personnelle des mineurs
Art. 3927) Exceptionnellement, lorsque les circonstances le justifient, le SAM peut, même en l’absence de revenu, classifier l’enfant mineur pour lui-même, notamment en raison d’un placement ou lorsque l’enfant est pourvu d’un tuteur.
Personnes en formation initiale
a) Jeunes adultes en formation âgés de 19 à 25 ans et adultes en formation dès 26 ans
Art. 4028) 1Si l’assuré majeur n’a pas encore de formation, ses père et mère doivent, dans la mesure où les circonstances permettent de l’exiger d’eux, subvenir à son entretien jusqu’à ce qu’il ait acquis une telle formation, pour autant qu’elle soit achevée dans les délais normaux.
2L’assuré majeur est classifié personnellement, sur sa demande écrite. Le SAM peut procéder à une classification d'office lorsqu'il constate que les conditions sont réunies.
3Le SAM apprécie la situation en tenant compte de l’ensemble des circonstances, notamment des revenus et fortunes de l’assuré majeur et de ses parents.
4En principe, le droit au subside arrêté par le Conseil d'Etat est accordé lorsque le revenu déterminant des parents, comparé aux normes de classification augmentées d'une unité supplémentaire (supplément pour enfant à charge) se situe dans l'une des catégories de bénéficiaires.
5Lorsque la famille des parents ou du parent-soutien comporte des enfants mineurs, le supplément correspond à celui prévu pour l'enfant suivant.
6Lorsque l’assuré majeur dépend principalement d'un parent divorcé ou séparé en fait ou en droit, le revenu déterminant du parent-soutien comprend notamment la contribution du parent débiteur d'un entretien au sens de l'article 277, alinéa 2, CCS. La créance peut faire l'objet d'une évaluation par le SAM.
7Lorsque l’assuré majeur ne dépend, de manière prépondérante, d'aucun de ses parents, le SAM calcule le revenu déterminant propre de l’assuré majeur en intégrant le 15% de chaque revenu déterminant de ses parents. Sont réservés les cas où les contributions de chacun des parents ont été fixées par décision judiciaire correspondant manifestement aux capacités contributives actuelles des intéressés.
8Les cas de rigueur sont réservés.
Art. 4129) 1Le subside peut être demandé, pour l'année courante, jusqu'au 31 décembre de chaque année. La date de la réception de la demande par le SAM est déterminante.
2Le subside prend effet dès le mois du début de la formation, mais au plus tôt au 1er janvier de l'année courante jusqu’au terme de l'année civile courante. Sont réservés l'interruption ou la fin de la formation en cours d'année.
3Le SAM peut accorder le subside pour une durée plus longue lorsque la formation s'étend sur plusieurs années.
Personnes reprenant une formation
Art. 4230) 1L’assuré majeur, au bénéfice d’une formation appropriée, qui reprend ou poursuit ses études ou une nouvelle formation, n’a pas droit au subside.
2Les cas de rigueur sont réservés. Cas échéant, le subside correspond à celui arrêté par le Conseil d'Etat.
Art. 43 Le SAM, peut, sur demande, accorder des subsides extraordinaires, indépendamment du revenu déterminant. Il en fixe le début, la fin et, le cas échéant, les éventuelles conditions de restitution.
Art. 4431) La classification initiale ou annuelle peut sur demande être révisée au cours de l'année lorsque:
a) l’assuré prend ou reprend domicile dans le canton;
b) la situation familiale de l’assuré se modifie;
c) les revenus de l’assuré se modifient durablement, notamment par suite de la perte d’un emploi ou d’un changement d’orientation professionnelle, pour autant que la modification entraîne une diminution de revenus d’au moins 20%.
2Une période de chômage partiel ne donne pas droit à une classification intermédiaire.
3La classification intermédiaire se fonde sur les revenus actuels des assurés. En principe, la fortune est prise en compte en son état au 31 décembre de l’année écoulée.
a) des assurés de condition indépendante
Art. 4532) 1Pour les assurés de condition indépendante au sens de la législation fiscale, le SAM peut procéder à une classification provisoire:
a) lorsque les données déterminantes d'une décision de taxation fiscale définitive de l'année courante ne sont pas disponibles sans faute de l'assuré,
b) et que des circonstances familiales ou personnelles particulières le justifient.
2La classification provisoire est adaptée à la date d'effet du subside provisoire dès que les données déterminantes de la décision de taxation fiscale définitive sont connues.
3Les assurés au bénéfice d'une classification provisoire sont tenus d'informer le SAM à réception de leur notification de taxation fiscale définitive remplaçant la taxation fiscale provisoire.
Art. 45a33) 1Pour les assurés, notamment de condition dépendante au sens de la législation fiscale, le SAM peut exceptionnellement procéder à une classification provisoire lorsque les éléments nécessaires au calcul du revenu déterminant font momentanément défaut.
2La classification provisoire est adaptée à la date d'effet du subside provisoire dès que les éléments nécessaires au calcul du revenu déterminant sont tous connus.
3Les assurés au bénéfice d'une classification provisoire sont tenus d'informer le SAM dès qu'ils ont connaissance des éléments utiles.
Classification d'office par le service
Art. 4634) Le service peut, en tout temps, procéder au réexamen de la classification lorsque les circonstances le justifient.
Séjour temporaire à des fins d'études ou de formation
Art. 47 Les assurés qui séjournent dans le canton à des fins d’études ou de formation n’ont pas droit au subside jusqu’au terme de celles-ci.
Art. 48 Le droit au subside prend fin:
a) au décès de l’assuré;
b) lorsque la classification annuelle ou intermédiaire établit que les conditions d’octroi ne sont plus remplies;
c) lorsque l'assuré transfère son domicile hors du canton.
b) cas particulier, départ du canton
Art. 49 1Le subside de l’assuré qui transfère son domicile dans un autre canton ou à l’étranger est supprimé avec effet à la fin du mois du départ effectif annoncé par l’administration communale.
2Sur demande adressée au SAM dans les 3 mois dès le transfert du domicile dans un autre canton, le subside peut être prolongé jusqu’à la fin de l’année en cours. Est applicable, par analogie, la procédure prévue pour la classification intermédiaire.
3L’assuré qui revendique la prolongation du subside est tenu de produire une attestation de l’organe de réduction des primes de son nouveau canton de domicile certifiant que le droit cantonal exclut une révision en cours d’année.
Art. 49a35) 1L'assuré non bénéficiaire peut revendiquer le subside rétroactif au 1er janvier de l'année au cours de laquelle il a quitté le canton sur la base de la taxation fiscale postnumerando de son nouveau canton de domicile.
2L'exercice du droit se prescrit par trois mois dès la communication de la taxation à l'intéressé.
Art. 50 1Le SAM attire l’attention de tous les bénéficiaires de subside sur leur obligation d’informer en cas de modification de la situation personnelle ou familiale ainsi que de revenus et de fortune susceptibles d’influencer la classification.
2Il informe les bénéficiaires des conséquences de l’inobservation de l’obligation d’informer.
3Doivent notamment être portés à la connaissance du SAM, les modifications de la composition familiale et tous les éléments financiers nouveaux par rapport à ceux existants au moment de la classification parmi les bénéficiaires de subside.
4L’inobservation de l’obligation de renseigner peut entraîner la modification ou la suppression du subside. Le SAM en fixe, le cas échéant, l’effet rétroactif.
Section 2: Restitution de subsides indûment perçus
Art. 50a36) 1Le SAM exige de l'assuré la restitution des subsides indûment perçus.
2L'étendue de l'obligation de restituer est fixée par une décision.
3Le SAM indique la possibilité d'une remise dans la décision de restitution.
Art. 50b37) 1La restitution entière ou partielle des subsides alloués indûment ne peut être exigée si l'assuré se trouve dans une situation difficile et s'il était de bonne foi lorsqu'il les a perçus.
2Est déterminant, pour apprécier s'il y a une situation difficile, le moment où la décision de restitution est exécutoire.
3La demande de remise doit être adressée par écrit auprès du SAM. Elle doit être motivée, accompagnée des pièces nécessaires et déposée au plus tard dans les trente jours à compter de l'entrée en force de la décision de restitution.
4La remise fait l'objet d'une décision.
Art. 50c38) 1Il y a situation difficile lorsque les dépenses reconnues selon l'alinéa 2 sont supérieures aux revenus déterminants calculés selon l'alinéa 3.
2Sont pris en considération pour effectuer le calcul des dépenses reconnues:
a) comme montant destiné à la couverture des besoins vitaux: les montants maximaux indiqués à l'article 3b, alinéa 1, lettre a, de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (LPC), du 15 mars 1965;
b) comme loyer et accessoires: le montant réel, mais au plus, le montant maximal au sens de l'article 5, alinéa 1, lettre b, LPC;
c) comme montant pour l'assurance obligatoire des soins: les primes réelles, mais au maximum le montant de la prime moyenne de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) selon le groupe d'âge de tous les membres de la famille concernés;
d) comme dépenses forfaitaires supplémentaires:
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Fr. |
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– pour une personne seule ....................................................... |
8.000.– |
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– pour un couple....................................................................... |
12.000.– |
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– pour chaque enfant mineur ou à charge en raison d'une formation |
4.000.– |
3Sont exclusivement pris en considération pour le calcul des revenus déterminants:
a) les ressources totales en espèces ou en nature provenant de l'exercice d'une activité lucrative;
b) les autres éléments de revenus prévus à l'article 3c, lettres b à h, LPC.
Section 3: Droits et obligations des assureurs
Etablissement des décomptes avec les assureurs
Art. 51 1Le SAM établit annuellement la liste des bénéficiaires de subsides et la transmet aux assureurs pour vérification.
2Il peut prendre en considération les listes établies par les assureurs.
3Après contrôle, le SAM établit un décompte définitif par assureur et décide du règlement des soldes.
Versement des subsides aux assureurs conventionnés
Art. 52 1En cours d’année, le SAM verse aux assureurs conventionnés des acomptes sur la base de prévisions budgétaires.
2Il peut adapter les acomptes sur la base du contrôle mensuel des estimations budgétaires.
Répercussion des subsides sur les primes de l'assurance obligatoire des soins
Art. 52a39) 1Les assureurs répercutent les subsides exclusivement sur les primes de l'assurance obligatoire des soins des assurés bénéficiaires.
2La part subsidiée des primes que l'assuré a déjà payées lui est remboursée dès que l'assureur est informé de la classification donnant droit à une réduction de primes.
3Moyennant l'accord de l'assuré, les subsides peuvent être affectés aux comptes des primes de l'assurance obligatoire, puis être décomptés des primes courantes.
Versement direct des subsides aux assurés
Art. 52b40) 1En cas de circonstances extraordinaires, notamment en cas d'effet rétroactif d'un subside ou en cas de changement d'assureur, le SAM peut verser le subside directement à l'assuré.
2Le SAM s'assure préalablement que l'assuré n'est pas en demeure pour la période concernée.
Versement des subsides aux assurés affiliés auprès d'un assureur non conventionné
Art. 53 1Les subsides destinés aux personnes affiliées auprès d’assureurs non conventionnés sont versés aux assurés directement, dans la règle, en fin d’année.
2Le SAM peut verser des acomptes aux assurés en cours d’année.
3L’assuré est tenu de fournir, à l’appui de sa demande une attestation de l’assureur certifiant l’affiliation sans interruption pour la période subsidiée.
Tarifs des primes des assureurs
Art. 54 Les assureurs sont tenus de déposer leurs tarifs de primes approuvés par l’autorité fédérale pour l’année suivante au plus tard jusqu’au 15 décembre de l’année courante.
Art. 5541)
Primes de référence pour le calcul des subsides
Art. 56 1Les tarifs de primes déposés par les assureurs conformément à l'article 54 du présent règlement sont valables à l'égard de la réduction des primes pour tout l'exercice annuel.
2L’augmentation des tarifs de primes en cours d’année n’est prise en compte ni dans le calcul de la réduction des primes, ni pour le remboursement du contentieux.
Art. 57 Les suppléments de primes au sens de l'article 5, alinéa 2, LAMal, ainsi que les primes extraordinaires ne peuvent être ni subsidiés, ni présentés au remboursement du contentieux.
Art. 58 1Les assureurs versent leurs prestations selon le système de paiement prévu conventionnellement ou par le Conseil d’Etat en cas d’absence de convention tarifaire.
2En cas d’hospitalisation, l’assuré peut céder ses droits aux hôpitaux conventionnés. L’assureur est alors tenu de leur verser ses prestations.
3Lorsque l’assuré reçoit une aide sociale matérielle, les autorités compétentes peuvent exiger des assureurs qu’ils versent leurs prestations en leurs mains ou celles de tiers.
Art. 5942) 1Conformément à l’article 90, alinéa 3 in fine, OAMal, les assureurs conventionnés et les assureurs non conventionnés transmettent préalablement au SAM les dossiers d’assurés pour lesquels un acte de défaut de biens a été délivré. L’obligation d’information de l’autorité compétente d’aide sociale est réputée effectuée par cette transmission.
2Lorsque le SAM refuse, en tout ou partie, la prise en charge de l’arriéré, il soumet le dossier au service de l’assistance.
3Les assureurs conventionnés ne peuvent mettre fin au rapport d’assurance, ni suspendre leurs prestations au sens de l’article 58 du présent règlement.
4L’article 21 du présent règlement est réservé.
Art. 6043) 1Dans les limites permises par le droit fédéral, les primes, participations, intérêts moratoires et frais de poursuite irrécouvrables sont remboursés aux assureurs conventionnés.
2La créance de l’assureur conventionné est établie par l’acte de défaut de biens délivré par les organes compétents au sens de la législation sur l’exécution forcée.
3Le remboursement intervient lorsque l’assureur a fait preuve de la diligence dont les modalités sont fixées par le département.
4En cas d’insolvabilité notoire de l’assuré, le SAM peut dispenser l’assureur de la procédure d’exécution forcée.
Art. 61 L’Etat est subrogé aux droits de l’assureur conventionné jusqu’à concurrence des montants payés en faveur de l’assuré.
Art. 62 Sont abrogés dès l’entrée en vigueur du présent règlement:
a) le règlement d’exécution de la loi sur l’assurance-maladie obligatoire pour la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques (RAMO), du 22 octobre 198644);
b) l’arrêté fixant les modalités de la prise en charge des hospitalisations ordonnées en application de l’article 50 du règlement d’exécution de la loi sur l’assurance-maladie obligatoire pour la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques (LAMO), du 13 février 199145);
c) l’arrêté fixant les normes de classification et le montant des subsides des bénéficiaires de la loi sur l’assurance-maladie obligatoire pour la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques (LAMO), du 13 mars 199546);
d) l’arrêté fixant en application de l’article 22, alinéa 2, LAMA, les limites de revenu et de fortune déterminant le cercle des assurés dans une situation très aisée, du 23 mars 199247);
e) le règlement d’exécution de la loi sur l’assurance-maladie des personnes âgées, du 12 novembre 198648);
f) l'arrêté fixant les normes de classification et le montant des cotisations des assurés soumis à la loi sur l'assurance-maladie des personnes âgées (LAMPA), du 13 mars 199549);
g) l’arrêté fixant l’indemnité forfaitaire destinée à couvrir les frais d’administration des caisses-maladie pratiquant l’assurance-maladie des personnes âgées, du 19 février 199250).
Art. 63 1Le présent règlement entre en vigueur avec effet au 1er janvier 1996.
2Il sera publié dans la Feuille officielle et sera inséré au Recueil de la législation neuchâteloise.
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Articles |
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CHAPITRE PREMIER – Organisation |
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Département des finances et des affaires sociales ....................... |
1 |
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Service de l'assurance-maladie...................................................... |
2 |
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Service de l'action sociale............................................................... |
3 |
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Service de l'asile et des réfugiés |
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a) en matière d'affiliation ................................................................ |
3a |
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b) en matière de réduction des primes .......................................... |
3b |
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Service de la santé publique........................................................... |
4 |
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Commission de l'assurance-maladie ............................................. |
5 |
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Assureurs......................................................................................... |
6 |
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Convention |
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a) adhésion ..................................................................................... |
7 |
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b) dénonciation ............................................................................... |
8 |
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c) retrait .......................................................................................... |
9 |
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d) exclusion .................................................................................... |
10 |
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CHAPITRE 2 – Affiliation |
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Contrôle |
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a) personnes soumises à l'obligation d'assurance ......................... |
11 |
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b) soumission à l'assurance suisse sur requête.............................. |
12 |
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c) personnes demeurant soumises à l'obligation d'assurance |
13 |
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d) personnes exclues ..................................................................... |
14 |
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Affiliation d'office |
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a) décision ...................................................................................... |
15 |
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b) annulation de l'affiliation d'office ................................................ |
16 |
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Obligations des employeurs |
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a) travailleurs au bénéfice d'une autorisation de séjour de moins de trois mois |
17 |
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b) requérants d'asile, personnes admises à titre provisoire et personnes à protéger ne possédant pas d'autorisation de séjour ....................................................... |
18 |
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Obligations des assureurs sociaux ................................................. |
18a |
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Avance ou report de la date d'affiliation |
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a) lors de l'affiliation initiale ............................................................ |
19 |
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b) lors d'un changement d'assureur conventionné......................... |
20 |
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Suspension de l'affiliation ............................................................... |
21 |
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Dispense de l'obligation d'assurance |
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a) principe ...................................................................................... |
22 |
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b) conditions ................................................................................... |
23 |
|
c) délai ............................................................................................ |
24 |
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d) durée .......................................................................................... |
25 |
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Séjour temporaire ........................................................................... |
26 |
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Caducité ......................................................................................... |
27 |
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Communications des assureurs |
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a) assureurs conventionnés ........................................................... |
28 |
|
b) assureurs non conventionnés .................................................... |
29 |
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Fichier cantonal des affiliations et des classifications .................... |
30 |
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CHAPITRE 3 – Réduction des primes; subsides |
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Section 1: Classification des assurés |
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Normes de classification ................................................................ |
31 |
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Classification spéciale |
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a) personnes bénéficiaires de l'aide sociale .................................. |
32 |
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b) personnes bénéficiaires de prestations complémentaires à l'AVS/AI |
33 |
|
c) personnes de condition indépendante ....................................... |
33a |
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Classification annuelle |
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|
a) taxation ordinaire; principe ......................................................... |
34 |
|
b) date d'effet de la classification .................................................. |
34a |
|
c) absence de taxation ordinaire .................................................... |
34b |
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d) autre taxation ............................................................................. |
34c |
|
e) opposition ................................................................................... |
35 |
|
Classification familiale .................................................................... |
36 |
|
Classification communauté domestique ........................................ |
37 |
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Classification présumée des adultes .............................................. |
38 |
|
Classification personnelle des mineurs .......................................... |
39 |
|
Personnes en formation initiale |
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|
a) Jeunes adultes en formation âgés de 18 à 25 ans et adultes en formation dès 26 ans |
40 |
|
b) Procédure d'octroi ..................................................................... |
41 |
|
Personnes reprenant une formation ............................................... |
42 |
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Classification extraordinaire ........................................................... |
43 |
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Classification intermédiaire ............................................................ |
44 |
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Classification provisoire |
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|
a) des assurés de condition indépendante ..................................... |
45 |
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b) des autres assurés ..................................................................... |
45a |
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Classification d'office par le service ............................................... |
46 |
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Séjour temporaire à des fins d'études ou de formation ................. |
47 |
|
Perte du droit |
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|
a) principes ..................................................................................... |
48 |
|
b) cas particulier, départ du canton ............................................... |
49 |
|
Effet du subside .............................................................................. |
49a |
|
Information aux bénéficiaires ......................................................... |
50 |
|
Section 2: Restitution de subsides indûment perçus |
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Décision de restitution .................................................................... |
50a |
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Remise ........................................................................................... |
50b |
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Situation difficile ............................................................................. |
50c |
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Section 3: Droits et obligations des assureurs |
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|
Etablissement des décomptes avec les assureurs ........................ |
51 |
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Versement des subsides aux assureurs conventionnés ................ |
52 |
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Répercussion des subsides sur les primes de l'assurance obligatoire des soins |
52a |
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Versement direct des subsides aux assurés .................................. |
52b |
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Versement des subsides aux assurés affiliés auprès d'un assureur non conventionné |
53 |
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Tarifs des primes des assureurs .................................................... |
54 |
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Comptes des assureurs .................................................................. |
55 |
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Primes de référence pour le calcul des subsides .......................... |
56 |
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Primes extraordinaires ................................................................... |
57 |
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Versement des prestations ............................................................. |
58 |
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Demeure de l'assuré ...................................................................... |
59 |
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Remboursement du contentieux .................................................... |
60 |
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Subrogation .................................................................................... |
61 |
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CHAPITRE 4 – Dispositions finales |
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Dispositions abrogées ..................................................................... |
62 |
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Entrée en vigueur ........................................................................... |
63 |
Notes:
(*) FO 1996 No 10
3) RSN 821.10
4) Teneur selon A du 24 mai 2006 (FO 2006 N° 39) et A du 29 novembre 2006 (FO 2006 N° 92)
5) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
6) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
7) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
8) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
9) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
10) Abrogé par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
11) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
12) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
13) Introduit par A du 17 décembre 1997 (FO 1997 N° 98) et teneur selon A du
14) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
15) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
16) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
17) Teneur selon A du 26 avril 2004 (FO 2004 N° 34)
18) Teneur selon A du 10 novembre 1999 (FO 1999 N° 89) et A du 26 avril 2004 (FO 2004 N° 34)
19) Teneur selon A du 10 novembre 1999 (FO 1999 N° 89)
20) Introduit par A du 29 novembre 2006 (FO 2006 N° 92)
21) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
22) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
23) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7) et teneur selon A du 26 avril 2004 (FO 2004 N° 34)
24) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
25) Abrogé par A du 26 avril 2004 (FO 2004 N° 34)
26) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
27) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
28) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7) et A du 29 novembre 2006 (FO 2006 N° 92)
29) Teneur selon A du 29 novembre 2006 (FO 2006 N° 92)
30) Teneur selon A du 29 novembre 2006 (FO 2006 N° 92)
31) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
32) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
33) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
34) Teneur selon A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
35) Introduit par A du 29 novembre 2000 (FO 2000 N° 93) et teneur selon A du
36) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
37) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
38) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
39) Introduit par A du 17 décembre 1997 (FO 1997 N° 98) et teneur selon A du
40) Introduit par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
41) Abrogé par A du 21 janvier 2004 (FO 2004 N° 7)
42) Teneur selon A du 26 avril 2004 (FO 2004 N° 34)
43) Teneur selon A du 11 janvier 1999 (FO 1999 N° 4) et A du 21 janvier 2004